Lo que importa
- La Resolución 3934/24 de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) establece que las prescripciones médicas en planes cerrados deben ser realizadas exclusivamente por médicos de la cartilla del prestador.
- Las obras sociales y prepagas, englobadas como "Agentes del Seguro de Salud", deberán cumplir con requisitos estrictos para acceder a los reintegros del Estado.
- El Decreto 955/2024, del Poder Ejecutivo, promueve la libre elección de obra social para pequeños contribuyentes, con cambios que buscan transparencia y estabilidad en la cobertura.
- Ambos cambios responden a la necesidad de asegurar la sostenibilidad financiera del sistema de salud, con especial atención en medicamentos de alto costo.
- Se crean registros y controles para garantizar que las coberturas médicas sean equitativas y eficientes, evitando el desfinanciamiento de las entidades de salud.
Contexto
¿Cuál es el objetivo de la Resolución 3934/24?
La Resolución 3934/24 pretende regular la manera en que se realizan las prescripciones médicas en planes de salud cerrados, donde la cobertura solo será válida si la prescripción es hecha por médicos que pertenecen a la cartilla del prestador. Esto busca evitar juicios por coberturas de tratamientos de alto costo y mejorar la sostenibilidad financiera de las obras sociales y prepagas.
¿Qué impacto tiene esta medida en los pacientes?
Para los pacientes con planes cerrados, la medida restringe la posibilidad de recibir prescripciones de médicos fuera de la cartilla, lo que puede limitar el acceso a ciertos tratamientos. Sin embargo, para el sistema de salud, la resolución asegura un mayor control sobre los gastos, especialmente en medicamentos "catastróficos", que han afectado las finanzas de muchas entidades.
¿Qué son los planes abiertos y cerrados en la salud privada?
En los planes abiertos, los pacientes pueden elegir médicos tanto dentro como fuera de la cartilla del prestador, lo que generalmente incrementa los costos. Los planes cerrados, por su parte, limitan la atención a los profesionales y centros médicos incluidos en la cartilla, lo que reduce costos y facilita el control financiero.
¿Cómo regula la resolución el acceso a reintegros del Estado?
La SSS exige que, para solicitar reintegros, las prescripciones en planes cerrados sean realizadas por médicos de la cartilla. Este control es esencial para verificar que las prácticas médicas y medicamentos estén alineados con las condiciones del plan, asegurando así que los recursos del sistema se asignen eficientemente.
¿Qué busca cambiar el Decreto 955/2024?
El Decreto 955/2024, firmado por el gobierno de Javier Milei, establece modificaciones en la normativa sobre la libre elección de obra social para pequeños contribuyentes. Se crea un registro específico para agentes de salud autorizados, y se ofrece acceso progresivo a beneficios adicionales en función del tiempo de adhesión al Régimen Simplificado, promoviendo así la transparencia y la eficiencia en la cobertura.
¿Cómo afecta a los pequeños contribuyentes el Decreto 955/2024?
El decreto les da la posibilidad de cambiar de obra social cada doce meses y garantiza que las modificaciones en la cobertura se hagan de manera estable, a partir del primer día del mes siguiente a la solicitud. Además, define un acceso progresivo a beneficios como el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE) y el Sistema Único de Reintegro por Gestión de Enfermedades (SURGE), basándose en la permanencia en el sistema.
¿Por qué se implementan estos cambios en la normativa de salud?
Tanto la Resolución 3934/24 como el Decreto 955/2024 responden a la necesidad de controlar los costos del sistema de salud y evitar su desfinanciamiento. Las modificaciones buscan balancear el acceso a tratamientos costosos con la estabilidad financiera de las entidades que brindan cobertura, además de ofrecer mayor claridad y transparencia en la gestión de beneficios para los usuarios.
Cómo sigue
Implementación de controles más estrictos: La Superintendencia de Servicios de Salud comenzará a fiscalizar de forma más rigurosa las prescripciones en planes cerrados y la aplicación de la Guía de Buenas Prácticas, buscando asegurar que las coberturas sigan criterios claros y sostenibles.
Registro y transparencia en los agentes de salud: Con la creación del Registro de Agentes del Seguro de Salud, las entidades deberán cumplir con nuevos estándares de transparencia. Esto permitirá un acceso más claro y efectivo para los contribuyentes al sistema de salud, garantizando que solo los agentes registrados puedan ofrecer servicios.
Evaluación del impacto financiero: Se monitoreará el efecto de las nuevas normativas en la estabilidad financiera de las obras sociales y prepagas, especialmente en lo relacionado a la cobertura de medicamentos de alto costo.
Posible judicialización: A pesar de las restricciones, es probable que los usuarios recurran a la vía judicial si sienten que sus derechos son vulnerados, lo que podría llevar a nuevas interpretaciones y ajustes en las normativas.
Expectativa de nuevas reformas: La creación de una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias sigue siendo una demanda del sector, lo que sugiere que podrían venir nuevas medidas enfocadas en la evaluación de costos y efectividad de tratamientos médicos.
