La Comisión Nacional de Contralor de la Atención en Salud Mental concluyó que hubo una “grave desprotección y fallas en la seguridad” por parte de la mutualista Casmu en el caso de Milagros Chamorro, la joven de 29 años que se suicidó en la mutualista, luego de haber pedido ser atendida por un especialista de la salud mental durante tres días seguidos, según la defensa de la familia.
Tras lo ocurrido, el Ministerio de Salud Pública (MSP) ordenó una investigación que estuvo a cargo de la Comisión Nacional de Contralor de la Atención en Salud Mental. El informe fue finalmente enviado a la Fiscalía y, según informó El País y confirmó El Observador al acceder al documento, se señala que efectivamente hubo fallas en el proceso de asistencia que "podrían devenir en delitos".
En el apartado de análisis y conclusiones, el texto expone que hubo "una clara subvaloración del riesgo, basado en la Guía de Práctica Clínica para el abordaje de Conducta suicida". Esto en referencia a que la paciente tenía antecedentes recientes de intentos de autoeliminación (IAE) "con psicofármacos".
Además, señala que Chamorro ya había tenido intentos de autoeliminación en reiteradas ocasiones en el corto plazo, incluyendo dos de ellos en la misma institución "con objeto punzocortante y psicofármacos".
Asimismo, en su historia clínica aparecen antecedentes de autolesiones reiteradas y se menciona la denuncia de violación contra cinco jóvenes cuando la fallecida tenía 15 años y aún vivía en Maldonado que terminó –en ese momento– con "proceso frustrado de judicialización". Se agregan diagnósticos psiquiátricos múltiples y antecedentes familiares de suicido.
De la mano de lo anterior, se consigna "grave desprotección y fallas en la seguridad de la usuaria" ya que la guía mencionada señala –al referirse al manejo básico de la persona que ha intentado suicidarse o corre riesgo de autolesión– que debe supervisarse "cuidadosamente para evitar que intente autolesionarse nuevamente".
El documento médico también recomienda buscar el "apoyo de familiares", ya que "el personal del hospital no siempre puede vigilar de cerca a una persona con tendencias suicidas".
Por último, menciona que "no es adecuado que la persona aguarde en la sala de espera al especialista".
En ninguna de las tres ocasiones que Milagros acudió a la emergencia –entre el 23 y el 25 de octubre de 2024– hay registro de que existieran los cuidados mencionados anteriormente, es decir, no se corroboró sobre el entorno de la paciente ni se revisó que contara con elementos personales "potencialmente letales".
En varias de las ocasiones la consulta con el especialista no llegó a concretarse, "incumpliéndose los protocolos informados por el Casmu en vigencia en ese momento".
Según informó la Comisión de Seguridad del Paciente (Cosepa), esos días la guardia de psiquiatría debió haber estado cubierta por "visitas programadas realizadas por psiquiatras en la mañana y en la noche para resolver los casos derivados por el servicio de urgencia". A esto, además, se le agrega el refuerzo de los residentes de psiquiatría.
"Los datos disponibles dan cuenta que existió dificultad para garantizar la continuidad de la atención", indica el informe.
Por último, afirma que el fallecimiento de Chamorro no puede atribuirse de forma exclusiva a fallos en el sistema de salud, "ya que hacerlo sería una simplificación excesiva de la realidad". Sin embargo, esto no exonera de responsabilidades a las partes involucradas ante esta problemática.
