El toxicólogo Antonio Pascale también advirtió acerca del consumo de energizantes
El toxicólogo Antonio Pascale reflexionó sobre la importancia de adaptar los tratamientos a cada paciente, el desafío de la prevención en el consumo de sustancias y su pasión por la música, en una entrevista en la que destaca su dedicación y compromiso con su profesión.
También resaltó el rol de la familia en la contención de aquellos adolescentes que consumen sustancias, y advirtió acerca del riesgo que supone el alcohol incluso por sobre el uso de otras drogas
Esta es parte de la conversación que mantuvimos en La Casa Violeta, en el marco del ciclo de salud y bienestar organizado por El Observador:
¿Cómo llegaste a esta profesión?
Yo iba a hacer ginecología y cuando me recibí de médico por cosas de la vida no entré a ginecología, me gustó la toxicología, en forma paralela me había anotado en el posgrado de toxicología clínica y me gustó. Empecé a trabajar de médico y a medida que avanzó el posgrado, enseguida ingresé en la carrera docente, como grado 2 de la cátedra que se llama unidad académica de toxicología de la facultad de medicina de la Udelar. En ese momento tenía una banda de rock, tocaba heavy metal, de hecho sigo tocando, pero en ese momento era como que había un perfil que mis profes vieron como un perfil que se podía acercar más dentro de la toxicología clínica al tema del consumo de sustancias por la llegada a pares, a jóvenes. Empecé en el año 2004 a trabajar en la temática en la propia facultad y después ya en otros lados. Trabajé 17 años en el Portal Amarillo, fui director ahora en los últimos tres años hasta octubre del año pasado.
El Portal Amarillo fue una propuesta de vanguardia que funcionó bien.
Y funciona. Es un centro de referencia, es uno de los dispositivos residenciales que tiene ASSE (Administración de Servicios de Salud del Estado), que nuclea la mayor cantidad de usuarios por lo tanto también va a nuclear la mayor cantidad de usuarios problemáticos de sustancias. Funcionó durante más de 15 años con tres dispositivos: un dispositivo ambulatorio, un diurno, un residencial, una internación, que por supuesto que fue una referencia. Cuando yo ingresé como director quisieron cambiar determinado formato, fortalecer los equipos de salud mental de territorio, en los barrios, y el programa ambulatorio migró hacia los barrios descentralizándolo un poco de allí, y especializándolo un poco más con la creación de una unidad de desintoxicación. También la internación para adolescentes, para adultos y eso se ha replicado en términos de ASSE en otros departamentos.
Parece que igual no dan los centros para la cantidad de pacientes que hay.
Hay un concepto importante que tiene que ver con esta temática donde parece que nada es suficiente. El instalar estos centros, el instalar programas de tratamiento siempre es beneficioso para los usuarios. Habitualmente a la persona que tiene problemas con consumo de sustancias, le cuesta mucho llegar a los centros de asistencia. Por eso uno debe fortalecer también otros dispositivos barriales. Hay dispositivos comunitarios también que están entrelazados en la red de atención de drogas que también juegan un papel fundamental.
Hay referentes comunitarios en cada barrio que también juegan un papel importante para captar a ese joven o adulto, que tenga un problema o que demande un tratamiento. Yo creo en eso, en la demanda. Y cuando no hay demanda, la demanda puede venir a través de la familia, en cualquier ámbito, nunca hay que decir que no tenemos pacientes. La demanda la tenemos que crear y tenemos estrategias terapéuticas para motivar a ese paciente o a esa paciente a cambiar y a poder ver realmente si tiene un problema.
¿Siempre se sale de las drogas?
Definir un éxito terapéutico en esta temática es muy difícil. En general abordamos esta temática, más allá de los dispositivos o de las policlínicas donde uno asista, a medida del paciente. Quiero decir, para cada paciente hay un tratamiento. Si bien, globalmente, uno puede tener modelos y cada uno trabaja de acuerdo a un modelo institucional o individual, dependiendo el escenario donde esté trabajando o el contexto donde esté trabajando, creo que es fundamental esto de un tratamiento a medida. Hay protocolos de desintoxicación, el protocolo de deshabituación para personas que tienen ya un trastorno adictivo, porque el consumo problemático de sustancias no es sólo la adicción. Hay muchos problemas que no están relacionados directamente con la adicción.
Creo que en cada contexto uno tiene que adecuarse a cada paciente. La pregunta es muy difícil de responder en forma general. A lo largo de 20 años he tenido muchos pacientes que se han deshabituado y que en función de su demanda han podido tener una adecuada rehabilitación y remitir su adicción o eliminar sus problemas relacionados con el consumo de drogas. Como hay otros que siguen en tratamiento y hay otros que lo han abandonado y que quizás hayan solicitado asistencia con otros técnicos, con otros profesionales o con otros dispositivos.
Un miedo permanente en las familias es manejar la posibilidad de que el adolescente pruebe las drogas y si nos vamos a dar cuenta a tiempo ¿Qué disparador hay, qué podés ver que te sirva para pedir ayuda rápido?
No hay una receta. Creo que la base está inicialmente el involucramiento como padres o como familia. Con un buen involucramiento familiar, sin ser demasiado rígido, sin ser demasiado laxo, tratando de lograr ese equilibrio que para los padres es muy difícil uno logra un buen acompañamiento, tiende a lograr un mejor diálogo con sus hijos y con sus hijas y eso también puede secundariamente llevar un control. Tú conoces a tu hijo o a tu hija y podés ver si algo no está funcionando bien. En el área biológica, episodios de intoxicación alcohólicas reiterados o que lo percibas en las previas o en los fines de semana o cómo viene o cómo se levanta. Eso puede ser un signo para poder charlar. Otro concepto importante también tiene que ver con el rendimiento académico, la actividad profesional.
El impacto del consumo de sustancias se da en distintos niveles: a nivel biológico, a nivel académico-laboral, socio-familiar y legal, problemas vinculares, conflictos familiares. Ahora, en la adolescencia obviamente el consumo ya tiene un impacto, una implicancia mayor por el neurodesarrollo. Porque los chicos y las chicas están conformando su personalidad y el impacto de una sustancia en un órgano que está en desarrollo lo hace más vulnerable. Su funciones cognitiva, su memoria, su atención, su funciones ejecutiva, de cómo uno responde al entorno, su control de impulsos, su tolerancia a frustrarse. Cosas que en la adolescencia también vemos y que son independientes de si hay consumo o no pero el consumo si puede profundizar algunos de sus aspectos. Siempre cuando uno analiza el impacto del consumo de una sustancia, analiza las sustancias que consume, la persona y el entorno. Y es muy importante el impacto eventualmente negativo que vamos a ver en función de ese triángulo. Por tanto, puede haber quizás un mal rendimiento escolar con algunos aspectos de humores menos depresivos y no necesariamente eso implica que esté consumiendo. Hay algunas sustancias que demoran mucho más en generar la adicción, como por ejemplo, el alcohol. Y el alcohol es, hoy, es el que más problemas trae a los adolescentes y jóvenes.
¿Eso por qué?
Porque hay una muy baja percepción de riesgo de la intoxicación alcohólica, por las conductas de riesgo asociadas a eso y es una droga socialmente aceptada, pero es la que más problemas trae. Hoy quizás puede haber una baja percepción de riesgo en relación al cannabis, que de hecho es errónea porque la ley de regulación del mercado de cannabis también aborda otros temas que no sólo son la dispensación de las sustancias sino también el hecho de la prevención, la prohibición de consumir en el ámbito educativo, en el ámbito laboral, fomentar la captación de usuarios problemáticos de cannabis. Entonces, a veces una adecuada información y ese diálogo, ese ida y vuelta es muy importante para conocer la visión también de nuestros hijos, de nuestras hijas, en relación a la temática. Si nosotros no estamos adecuadamente informados, a veces nos pasan por arriba.
A veces nos preguntamos si está bien que los adolescentes prueben alcohol primero en la casa.
A mí a veces los padres me preguntan, por ejemplo, si está bueno que en una previa ellos provean el alcohol. Yo trato de que eso no ocurra, lo desestimo. Mejor dicho no lo desestimo, lo desestimulo. Hay una realidad, las encuestas muestran en Uruguay una prevalencia de consumo de alcohol muy alta, por ejemplo, consumo experimental, consumo ocasional, episodios que se llaman de abuso por ingesta, que son las borracheras. Entonces, no podemos negar que el consumo está, pero el tema es cómo prevenir. En este caso sería un concepto de prevención secundaria, cómo prevenir el daño o el impacto negativo de ese consumo que existe.
¿Los jóvenes no están consumiendo otro tipo de sustancias también?
El consumo de sustancias existió siempre, a cualquier edad. Hoy, quizás, está la disponibilidad también del consumo de otras sustancias de una forma diferente. Uno ve mayor consumo de cocaína, por ejemplo hay encuestas de población general que muestran que el consumo nacional de pasta base de cocaína es inferior al 1 por ciento. Ese porcentaje aumenta un 6 o 8 por ciento en algún contexto de vulnerabilidad social en la zona metropolitana de Montevideo y Canelones. En la zona costera, el este, hasta Punta del Este, los boliches tienen una mayor prevalencia. Hay un consumo que está relacionado en cierta parte a la música electrónica, con consumo de lo que toda la vida llamamos éxtasis, que hoy no sabemos muchas veces lo que es. Hoy se le llaman pastillas, cristales, que para nosotros los toxicólogos son tabletas y polvos pero son pastillas y cristales y así lo identifican. Quizás existe también una menor percepción de riesgo en relación a ese tipo de sustancias, pero que implica en el punto de vista toxicológico una gravedad brutal.
Tiene relación a lo que hablábamos recién de si lo puedo ver. Si yo me complico con el cannabis o me complico con la cocaína, seguramente en un momento eso salte. Y vos, si tenés un buen diálogo conmigo, lo vas a ver. De alguna forma va a saltar. Puede ser la punta de otra cosa pero va a saltar. Con el consumo de las drogas sintéticas y particularmente hoy de pastillas de cristales lo que vemos en la práctica clínica es un consumo experimental a edades mucho más tempranas y lo que vemos también es esa baja percepción de riesgo en un consumo totalmente irresponsable. El riesgo de la intoxicación aguda por este tipo de sustancias hoy es brutal porque es una ruleta rusa, no sabés lo que estás consumiendo y ahí ves un poco esa discordancia entre que no ves el impacto de como ves con otras drogas clásicas y si ves el impacto de la mortalidad en ese lugar, en ese momento.
¿En qué podemos ayudar para bajar estos impactos?
Hoy la temática ya se está evaluando, se está trabajando en programas educativos, ya en educación primaria, en prevención. O sea, el concepto de prevención universal en los tres niveles, desde primaria hasta prevención secundaria y terciaria, son fundamentales. La captación precoz, apuntar a políticas de captación precoz, políticas públicas, sanitarias, de captación precoz de usuarios con problemas, con consumo de sustancias. Porque no toda persona que consume tiene problemas, entonces cuando hay una persona que realmente visualiza que tiene un problema que pueda acceder fácilmente a su centro de salud, facilitar esas vías que son tan difíciles, quitar los estigmas, que en esto pesan mucho.
Es difícil manejar muchas veces un consumidor de sustancias en una puerta de emergencia, hay que entrenar al personal, porque puede consultar por un cuadro clínico como puede ser un infarto agudo de miocardio, un infarto de corazón en una persona adulta que no consuma y tener la misma gravedad. La responsabilidad creo que es parte de todos. Estamos hablando de algunas cuestiones en los médicos por ejemplo, lo que tiene que ver con la repetición de medicación, el control de la prescripción de psicofármacos, de estupefacientes, todo eso a nosotros nos interpela y tenemos que también generar una autocrítica en una correcta prescripción, un control.
Es notorio el aumento de consumo de antidepresivos a los que quizás en otro momento costaba más acceder. O pastillas para dormir.
El hecho del control del uso racional de los medicamentos en forma general, también lo podemos pasar a un antibiótico.. El uso racional de los medicamentos y los psicofármacos es responsabilidad de todos, y parte obviamente de la responsabilidad del médico. Porque después nos volvemos dependientes a sustancias que son potencialmente adictivas, algunos psicofármacos son adictivos, sin duda.
Nosotros muchas veces no abordamos la temática como drogas lícitas o ilícitas, sino como un fenómeno global. Es muy difícil también o muy simplista poder hablar de la droga cuando estamos hablando de múltiples sustancias que pueden consumirse solas, asociadas, en distintos contextos y en personas diferentes y en la misma persona en contextos diferentes o en momentos diferentes de esa persona. Y ahí es donde el impacto también puede ser eventualmente mayor. Nosotros también abordamos problemáticas que no necesariamente son la de la adicción.
¿Cómo ves al fentanilo que no parece estar aun muy presente en nuestro país, pero podría llegar pronto?
En Uruguay, el consumo de opiáceos y de opioides, o sea, derivados de la morfina, ya sean naturales o sintéticos, se ha circunscripto muchas veces en determinado escenario, en personas que, por ejemplo, a partir de la administración de esos medicamentos se vuelven dependientes. Otro escenario frecuente es el de poder tener mayor disponibilidad de esos medicamentos, como por ejemplo los profesionales de salud. A punto de partida del surgimiento de distintos medicamentos de prescripción, eso ocurrió en Estados Unidos, muchas personas se volvieron dependientes a ellos y luego surgió un mercado negro paralelo que adulteraba las pastillas o las tabletas.
Primero hay un mercado legal, luego un mercado negro. Después, a punto de partida de eso, surgen otros opioides que imitan a los medicamentos o sus síntesis. El fentanilo es un analgésico; en Uruguay se utiliza como medicamento. El tema es que también puede ser objeto de abuso, de adicción como medicamento. También en otros contextos, en otros países se ha magnificado su mercado negro. Un mercado negro que no implica la misma presentación del medicamento, es decir el fentanilo puede estar presente en polvo, en tabletas, en comprimidos, en sellos, entonces eso les permitió en el mercado negro adulterar la cocaína, adulterar la heroína. Nosotros en medicina damos dosis de fentanilo que son muy bajas. Acá estamos hablando de que dos milígramos puede implicar la muerte de la persona por un paro respiratorio. Imagínate lo que puede ser venderte directamente fentanilo en polvo. Una dosis puede ser letal o de hecho lo es. En Estados Unidos casi medio millón de personas fallecieron el año pasado por sobredosis relacionadas al consumo de opioides y existe una sobredosis por fentanilo cada 5 minutos.
La llamada droga zombie es una combinación de fentanilo con una anestesia que usa el veterinario llamada silasina que da ese efecto, un efecto euforizante, bienestar. La frontera entre el efecto buscado y el efecto tóxico es una línea que está muy cerca con este tipo de drogas, por eso la gravedad, la preocupación.
También está todo el boom de la venta de pastillas por internet, que nunca terminás de saber qué tienen.
Es mucho más difícil de controlar esa forma de tráfico. Porque no tenés al dealer que vos lo podes apresar o ir a una boca de sustancias. Hoy muchas de esas incautaciones de ventas por internet se hacen en aeropuertos, previo a la venta pero si no es muy difícil. Cambió radicalmente la modalidad en función de eso.
Mencionaste varias veces algunos números que van a salir próximamente sobre el consumo, ¿sigue siendo el alcohol el que está primero?
Hoy tanto las encuestas de población general como los de estudiantes de edad media, lo que muestran es que quizás el consumo de alcohol es tanto a nivel experimental como ocasional o habitual, es el prevalente. Luego en la población adolescente y los jóvenes vemos también un consumo de energizantes que es importante que en este contexto también se asocia mucho a la mezcla con el consumo de alcohol. Es decir, la asociación de energizantes con alcohol, tragos ya constituidos que lo que hace es generar una disminución subjetiva a la percepción de embriaguez, de estar borracho y eso lleva a tomar más alcohol y a mayor conducta de riego, mayor riesgo de intoxicación. Esas cifras tan importantes de ascenso de prevalencia de consumo de drogas, de bebidas energizantes nos lleva obviamente a preocuparnos por ese escenario de consumo. Y bueno, luego está por supuesto el cannabis, el tabaco, que si bien ha descendido en determinados patrones de consumo, también sigue siendo una de las sustancias que el humo de tabaco conlleva un factor de riesgo para múltiples enfermedades tabacodependientes, y entre ellos múltiples cánceres.
El consumo de bebidas energizantes en los adolescentes se puede ver todos los días y no solo son de venta libre sino que además suelen realizar campañas de incentivo de su uso. Han habido iniciativas para el control de venta, similar a la del de alcohol.
¿Te parece que sería un paso importante avanzar con esa regulación?
A ver, a veces me preguntan ¿pasa algo si tomás una bebida energizante?. Seguramente no. El problema está en qué contexto tú la tomes. No puede sustituir a una bebida rehidratante. Está desaconsejado para que la utilices para mejorar tu rendimiento intelectual, no dormir, tu rendimiento deportivo y también en las mezclas. Nosotros le decimos siempre que eviten las mezclas. Si vas a tomar alcohol, bueno, alcohol solo, de a poco, lentamente, para que se vaya absorbiendo lentamente, habiendo comido antes. Esas cosas son muy importantes también como medidas de gestión de riesgo, reducción de daños, para poder hablar con los chiquilines.
Insisto con esto, en esas medidas, la pregunta es si va a tomar un fernet con Coca, ¿no es mejor que lo pruebe en su casa?
Hay estudios incluso epidemiológicos que muestran que la disponibilidad de alcohol en casa o que los padres consuman puede aumentar la mayor prevalencia de consumo de cualquier sustancia en los jóvenes, en los que residen allí. Yo no aconsejo que vos tomes con tu hijo o con tu hija. Ahora si están en tu casa y consumen, y vos ves el entorno, secundariamente estás controlando. Hoy es una realidad, no podemos soslayarla. Lo mejor sería que no tomaran, que el consumo de sustancias sea lo más tardíamente posible. Pero hay una práctica instalada, una realidad que tenemos que abordar de una forma amigable, preventiva. Una cosa es un control familiar consistente, determinado encuadre, límites, y otra cosa es algo 100% represivo. Si es 100% represivo seguramente se va a ir a la esquina y va a tomar igual. A veces yo hablo con los padres y me dicen ¿es mejor que la previa sea en casa? Bueno, alguna previa en tu casa te puede permitir ver cómo funcionan los chiquilines, qué es lo que hacen, cómo se vinculan. Existieron previas toda la vida. Adolescentes, jóvenes, nos juntábamos en la reunión, y muchas veces podía haber un consumo recreativo de alcohol. Ahora, ¿eso implicaba o condicionaba la salida? Ese es el impacto justamente que uno ve como negativo. Porque eso implicó una dosis mayor, una falta de control, una impulsividad, que muchas veces obviamente lleva a los problemas posteriores, a seguir consumiendo y ver cuadros de intoxicaciones alcohólicas graves o conductas de riesgo.
¿Conductas de riesgo?
Sí, no se trata sólo de un embarazo no deseado, no es sólo no utilizar un método de barrera en relaciones sexuales. A veces yo hablo con los chiquilines también en términos de lo que son las relaciones sexuales, por ejemplo de tener relaciones con un chico o chica que quizás si no estabas consumiendo capaz que no tenías. Y ¿cómo te vas a sentir al otro día o a los dos días? Eso lo charlamos, es un tema complejo.
Mencionaste al inicio que tenías una banda ¿cómo sigue ese vínculo con la música?
Tuve una banda en la época del 90, llamada Frenética, que tocábamos heavy metal. Ahora tengo una banda con unos amigos que chiveamos un poco, que se llama Corona Rock. Siempre, más allá de las bandas, la música estuvo presente. El heavy metal para mi es algo como que forma parte de mi vida.
Se te nota muy comprometido con tu trabajo, veinte años pasaron, pero seguís adorando la profesión.
Una maestra que tuve en esta temática siempre me decía lo mismo que era “bueno Antonio vos tenés que empezar a tolerar la frustración”, es decir, lo que vos le pedís a los pacientes, hacélo vos. En esto puede haber variaciones, vicisitudes, momentos. No somos médicos que prescribimos: “no consumas”, “no hagas esto”, no es una prescripción de un hipertenso, de un asmático, sí hay similitudes en indicaciones pero tenemos que acompañar el proceso desde otra forma. La interdisciplina, el hecho de no hacerlo solo y no solo en el ámbito médico, porque este es un problema multicausal que debe ser abordado de forma multicausal. También los equipos te apoyan para vos poder seguir trabajando, más allá de la vocación, seguir trabajando y tener las mismas ganas.
Y siempre cuando termina el día y antes de llegar a tu casa, lo bueno, lo sano es poder pensar en las cosas que te pasaron y las cosas que viviste y las cosas que intercambiaste. A mí muchos pacientes me preguntan, ¿y vos sabes tanto porque consumiste? No importa lo que yo hice, lo que importa es lo que yo aprendí de mis pacientes y cada cosa que yo puedo trabajar tiene una base científica, pero también hay que aprender de sus creencias, de sus vivencias. Como yo decía, en un tratamiento a medida ellos también me dan insumos y yo aprendo mucho de mis pacientes. Por eso siempre digo: ”por y para mis pacientes”.
